Dove deve andare la sanità lombarda? Mentre ferve il dibattito sulla riforma della legge 23 per riorganizzare l’intero sistema socio-sanitario dopo la pandemia, fra gli addetti ai lavori alcuni punti fermi ora si possono mettere. Sembra definitivamente tramontata l’ipotesi di un’Agenzia Tutela della Salute Unica per l’intera Regione sul modello già intrapreso da anni in Veneto con l’Azienda Zero e con molte regioni d’Italia che hanno intrapreso questo percorso, o lo faranno, a partire dal Piemonte ma anche Lazio, Liguria, Sardegna. Ci sta pensando addirittura la Calabria.
Sanità lombarda, il nodo ATS
Un modello di macro-coordinamento e linee guida unitarie dall’alto. In Lombardia? Difficile se non impossibile, dicono gli esperti ad alti livelli. È una regione che “pesa” come una nazione a livello di popolazione e troppo “stratificata” a livello geografico. Come minimo serve una bipartizione – sostengono. Forse una tripartizione. Che può essere definita su base funzionale, ad esempio “informatica”, “contrattualizzazione” e “controlli”, ma più probabilmente geografica. Il “modello Milano”? Imparagonabile a tutto il resto del territorio, con il suo elevato numero di residenti, di strutture pubbliche, private accreditate o private non accreditate, con le problematiche socio-sanitarie connesse alle grandi aree metropolitane, com’è in tutta Europa. Se lo stesso Domenico Mantoan, l’uomo che ha guidato la sanità veneta prima di approdare in Agenas come Direttore Generale dice che non si può mettere da parte fingendo che non esista almeno una specificità del capoluogo lombardo e che il nodo va affrontato, allora significa che la discussione è più che aperta. Rimangono in sospeso tuttavia le criticità registrate durante la prima fase della pandemia, a livello di condivisione di dati e di pratiche operative, quando Milano è stata la cartina di tornasole di più di un problema. A cominciare da quello che è stato alla base del conflitto sul Rt con il Governo Nazionale. Un’agenzia milanese non farebbe altro che reiterare questo errore? E chi vincerà fra le due linee? Quelli che vogliono la rivoluzione e il “modello Veneto” o chi vuole cerca una mediazione fra le 8 Ats e l’Ats Unica?
Sanità lombarda : Asst, funzioni e Consorzio di coordinamento
La direzione che sembra intraprendere il capoluogo lombardo ora comincia a prendere forma: togliere i servizi territoriali alle Asst e agli ospedali perché “è impensabile – ha detto per esempio di recente il professor Francesco Longo, docente di fama in Bocconi di Analisi delle Politiche e Management pubblico – che chi si occupa di trapianti gestisca la medicina di territorio”. Un passo indietro quindi rispetto alla “riforma Maroni”, almeno a Milano. Dove accadrebbe che le Asst Pini, Fatebenefratelli-Sacco, Niguarda, Santi Paolo e Carlo tornerebbero aziende ospedaliere pure, da associarsi e coordinarsi in un Consorzio su almeno tre vettori: condividere strategie; fattori produttivi da poter mettere in sinergia come la gestione amministrativa, i magazzini, gli acquisti. E a questo proposito basti pensare alla sovrapposizione (senza però condivisione) che la legge 23 ha portato sul tema delle Dipendenze: con 12 Sert pubblici gestiti da diverse Asst (Fatebenefratelli-Sacco da una parte, Santi Paolo e Carlo dall’altra) che faticano a comunicare fra di loro, con l’Osservatorio Dipendenze finito altrove (in Ats) e con il maxi dipartimento di farmaceutica del Niguarda ulteriormente separato. Da sommare ai Servizi Multidisciplinari Integrati (Smi-Cad) e ai Noa (Nuclei operativi alcologia).
Ospedali: concorrenza o coordinamento?
Infine vi è un concetto chiave su cui tracciare la via del futuro: la definizione di vocazioni ospedaliere non concorrenziali. Perché la competizione interna senza limiti fra strutture e clinici – mormorano gli addetti ai lavori – ha fatto sì bene da un punto di vista delle eccellenze ma probabilmente ha anche sperperato risorse e fatto sì che in tanti, troppi, si concentrassero lì dove era più facile reperire risorse finanziarie o notorietà.
Il rapporto IRCCS e Industria
Ma non ci sono solo le Asst. La Lombardia ha un importante patrimonio di ricerca, pubblica e privata, grazie agli IRCCS. Così come una “pesante” industria farmaceutica e life science fra le sviluppate d’Europa. Come si uniscono? Con la filiera. “Un punto un contatto, un punto di sviluppo fra industria e sistema sanitario per creare un modello di ricerca” ha detto Domenico Mantoan, il Direttore Generale di Agenas chiamato per dare le sue indicazioni. Aggiungendo che “se non lo fa la Lombardia non vedo chi lo possa fare”.
La rete cure intermedie
E infine: la rete delle cure intermedie. Fondi per strutturarla in maniera più adeguata sono anche già contenuti nelle indicazioni del Recovery Plan italiano. Come atterreranno poi sul territorio e in che misura è tutto da definire. Ma a questo riguardo il professor Francesco Longo fa un esempio simbolico ma efficace su Milano: immaginare cosa diventerebbe un’organizzazione figlia della fusione fra il Pio Albergo Trivulzio e l’Asp Golgi Redaelli (i vertici sono stati rinnovati meno di una settimana fa). “Insieme avrebbero 3mila dipendenti” dice Longo immaginando dei “colossi seri e importanti” che si occupano di cure intermedie.
Dal lato governance, coordinamento, supervisione e monitoraggio ancora va trovata la quadra del cerchio per la riforma lombarda. Quante saranno alla fine le Ats? Quale deve essere il loro numero? Paradossalmente la discussione sta prendendo un’altra forma, anche perché, come anticipato, c’è condivisione sul fatto che se 8 sono troppe una soltanto potrebbe non bastare viste le specificità che tutti riconoscono per esempio all’area metropolitana di Milano. Ciò che però si sa con certezza è che serve una struttura che non eroga prestazioni sanitarie ma funge da supporto alla programmazione della Regione, dell’assessorato Welfare, che si occupa di monitoraggio degli esiti perché, come dice Mantoan, le organizzazioni sanitarie sono come i farmaci: vanno prima sperimentate e verificate; va validato il risultato nei termini di salute pubblica.
Ats: le competenze, il personale
Un altro tema sono le competenze che le nuove Ats – in numero ridotto – potrebbero avere. Ipotesi? Dal recupero e reclutamento di personale fino alla definizione specifica di una gara d’appalto e di un capitolato, perché le criticità della maxi centrale acquisti di Regione – Aria – che si occupa di vaccini antinfluenzali come di qualsiasi altro argomento sono esplose in maniera chiara. C’è il sentore che la definizione di un capitolato d’appalto vada prodotta dai professionisti e che la gara avvenga dentro una struttura che si specializza per quella tipologia di gara. “Specializzazione” è forse la parola chiave. Sempre più importante sarà distinguere in maniera netta nelle strutture miste tecnico-politiche dei sistemi sanitari chi si occupa della programmazione, chi dei controlli e con quali criteri vengono monitorati gli esiti e infine chi ha l’onere o l’onore di organizzare il servizio sanitario nella sua concretezza.